CUIDADO NUTRICIONAL AMBULATORIO DEL PREMATURO Y DEL RECIÉN NACIDO MENOR DE 2500 GRAMOS.

Jesús Antonio Niño Salcedo:  Médico Pediatra, Cirujano Pediatra, Instituto Materno Infantil. Profesor Asistente, Departamento de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia.

Yeny Marjorie Cuellar Fernández: Nutricionista-Dietista, Especialista en Bioquímica Clínica. Instituto Materno Infantil.

Este documento contiene recomendaciones para asistir en el cuidado nutricional al neonato prematuro de alto riesgo, con el fin de asegurar un óptimo crecimiento y desarrollo. Está diseñado especialmente para el neonato que pese menos de 2500 g al nacimiento y que ha salido de hospitalización.

DEFINICIONES [1] .

Prematuro: recién nacido < de 37 semanas de edad gestacional.

Esta definición de prematuro incluye si se clasifica por peso:

            Recién nacido de peso bajo:                                        < 2500 g al nacimiento.

            Recién nacido de peso muy bajo:                                 < 1500 g al nacimiento.

            Recién nacido de peso extremadamente bajo: < 1000 g al nacimiento.

Edad gestacional: es la edad en semanas de la gestación en el momento del parto.

Edad cronológica o postnatal: es la edad en semanas contada a partir del día de nacimiento.

Edad posconcepcional: es la edad en semanas contada a partir del día de la concepción. Es decir, es la edad gestacional + la edad cronológica.

Edad corregida: la edad en semanas del bebé si el parto hubiese ocurrido a término (40 semanas). Se calcula así: edad cronológica en semanas - (40 – edad gestacional)

Recién nacido: menor de 7 días de edad cronológica.

Neonato: menor de 28 días de edad cronológica.

Lactante menor: menor de 1 año de edad corregida.

VALORACIÓN NUTRICIONAL.

Con la valoración nutricional se pretende identificar desviaciones de la normalidad, detectar factores de riesgo que contribuyan al desarrollo de enfermedades relacionadas con la nutrición y diagnosticar en forma temprana déficit o excesos nutricionales.

Para hacer la valoración nutricional se necesita revisar la historia clínica de hospitalización, hacer interrogatorio y examen físico completos. Comprende el análisis de los siguientes puntos:

1. Estado clínico y nutricional a la salida de hospitalización.
2. Anamnesis alimentaria y evaluación del riesgo nutricional.
3. Examen físico.

                                                               i.     Valoración física.

                                                             ii.     Valoración antropométrica.

4.      Evaluación del progreso del crecimiento.

5.      Evaluación bioquímica.

1. ESTADO CLÍNICO Y NUTRICIONAL A LA SALIDA DE HOSPITALIZACION

Los criterios generalmente aceptados para dar salida de la hospitalización a un prematuro son [2] ^{, [3] .}:

• La nutrición la debe recibir por vía oral. Debe tener maduros los reflejos de búsqueda, succión, deglución y ser capaz de recibir leche del seno, biberón, vaso o jeringa. Muy pocos saldrán con gastrostomía.
• La nutrición debe ser CESA (Completa, Equilibrada, Suficiente y Adecuada).
• Mostrar un patrón sostenido de crecimiento, en lugar de lograr un peso o una edad  específica.
• Mantener una temperatura estable estando vestido, en una cuna abierta y en un ambiente de temperatura normal.
• Tener estabilidad cardiorrespiratoria sin presentar apneas, ni enfermedad cardiorrespiratoria no controlada.
• Los padres deben haber sido educados y preparados para el cuidado del niño en la casa, principalmente en lo que se refiere a la capacidad para alimentar al bebé, preparar la fórmula (si es necesario) y administrar suplementos nutricionales (si es necesario).
• Debe haberse practicado una visita domiciliaria.
• Debe asegurarse un plan de control, vigilancia y de asistencia aun en caso de urgencia.

Además de los aspectos anteriormente mencionados se debe revisar antes de la  salida:

• Estado hematológico.
• Tamizajes metabólicos.
• Estado de vacunación.
• Examen oftalmológico.
• Tamizaje auditivo.

Una alta proporción de prematuros, principalmente los de muy bajo peso están por debajo del percentil 10 en peso, talla y perímetro cefálico a la salida. Además muchos recién nacidos con antropometría adecuada en el momento del nacimiento hacen retardo durante la hospitalización (retardo de crecimiento extrauterino), déficit de calcio, fósforo y disminución del almacenamiento principalmente de hierro y zinc.

2. ANAMNESIS ALIMENTARIA Y EVALUACIÓN DEL RIESGO NUTRICIONAL.

La anamnesis alimentaria implica una estimación  sobre el tipo y volumen de leche, alimentación complementaria, uso de suplementos (vitaminas, minerales, calorías), comportamiento del niño en relación con la alimentación y presencia de intolerancia, vómito, diarrea, estreñimiento. Además se debe obtener información acerca de quién lo cuida y alimenta, estado socioeconómico y actitud de la familia con respecto a la alimentación¹.

Dentro de los lactantes con alto riesgo de presentar problemas nutricionales se incluyen¹:

• Prematuros.
• Fruto de gestación múltiple.
• Pequeños para la edad gestacional y retardo en el crecimiento intrauterino.
• Retardo de crecimiento extrauterino.
• Poca ganancia de peso durante la hospitalización.
• Neonatos que recibieron nutrición parenteral por más de dos semanas.
• Neonatos que reciben fórmulas lácteas especiales.
• Presencia de alguna de las siguientes enfermedades:

v     Enfermedad metabólica del hueso.

v     Anemia del prematuro.

v     Compromiso neurológico severo.

v     Displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica.

v     Cardiopatía congénita.

v     Anomalías congénitas del tracto gastrointestinal.

v     Síndrome de intestino corto.

v     Gastrostomía o traqueotomía

v     Insuficiencia renal crónica.

·        Familia de alto riesgo:

v     Nivel socioeconómico bajo.

v     Inestabilidad familiar.

v     Bajo nivel educacional.

v     Pocas visitas durante la hospitalización.

v     Drogadicción.

3. EXAMEN FÍSICO.

Valoración física: consiste en buscar los signos universales, circunstanciales y agregados de la desnutrición.

Valoración antropométrica: el patrón de crecimiento del prematuro de muy bajo peso es considerablemente diferente al del neonato a término, aún usando la edad corregida. La forma de evaluar el crecimiento incluye la toma del peso, talla y perímetro cefálico; estos valores se llevarán a tablas.

El comparar las medidas anteriormente tomadas con tablas de crecimiento se intenta obtener información acerca del estado de crecimiento, pero este método no es el único instrumento clínico para este propósito, la antropometría no es diagnóstica por sí misma y no da información acerca de la etiología del retardo de crecimiento.. Hay muchas tablas disponibles para monitorizar el crecimiento de los prematuros [4] , se pueden usar las tablas estándar (tablas de crecimiento del Centers for Disease Control and Prevention de 2000 [5] ) para la mayoría de prematuros que han pasado las 40 semanas por edad corregida. Todos las medidas del prematuro hasta los 36 meses de edad se llevarán a las tablas estándar  usando la edad corregida.

La determinación de que un lactante no está creciendo en forma adecuada no se puede hacer con base a una sola medida aislada, este diagnóstico se hace con base en medidas seriadas que indiquen que se está desviando de los canales establecidos para su crecimiento. La mejor definición de una falla en el crecimiento es la desviación del patrón de crecimiento establecido para la edad [6] .

No hay acuerdo en la literatura clínica ni de investigación acerca de cual medida antropométrica y cual punto de corte debe usarse para definir una falla en el crecimiento. La mejor medida antropométrica es el peso para la talla y el mejor punto de corte es el percentil 5 (P.5)⁶. Además en el paciente que está por encima del percentil 5 puede diagnosticarse la falla en el crecimiento si la medida antropométrica, principalmente el peso, baja cruzando dos percentiles mayores los cuales son: p.95, p.90, p.75, p.50, p.25. p.10 y p.5.

4. EVALUACIÓN DEL PROGRESO DE CRECIMIENTO.

En el neonato a término la velocidad de ganancia de peso disminuye en el primer año de vida. No se tienen datos acerca de la velocidad de crecimiento en peso y talla para el prematuro, pero es útil evaluar si al menos crece a la velocidad usual del neonato a término de igual edad corregida. Las siguientes tablas son adaptadas del trabajo de Guo et al ^{1, [7]} .

NIÑAS

EDAD CORREGIDA	PERCENTIL 10	PERCENTIL 50	PERCENTIL 90
Hasta 1 mes	20 gramos	29 gramos	39 gramos
2-3 meses	14 gramos	23 gramos	32 gramos
3-6 meses	13 gramos	16 gramos	20 gramos
6-12 meses	9 gramos	11 gramos	14 gramos

NIÑOS

EDAD CORREGIDA	PERCENTIL 10	PERCENTIL 50	PERCENTIL 90
Hasta 1 mes	18 gramos	30 gramos	42 gramos
2-3 meses	18 gramos	26 gramos	36 gramos
3-6 meses	14 gramos	18 gramos	21 gramos
6-12 meses	9 gramos	11 gramos	15 gramos

Se considera que no esta ganando peso en forma apropiada si el aumento de peso es:

< 20 gramos/día en el menor de 3 meses de edad corregida.

< 15 gramos/día de los 3 a 6 meses de edad corregida.

< 10 gramos/día de los 6 a 9 meses de edad corregida.

<   5 gramos/día de los 9 a 12 meses de edad corregida.

5. EVALUACIÓN BIOQUÍMICA.

No se debe hacer de rutina. Se debe revisar la historia clínica de hospitalización buscando los exámenes específicos y si estos están no se deben repetir. Los exámenes que recomendamos en caso necesario son: cuadro hemático, proteínas totales, albúmina, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina.

NUTRICION A LA SALIDA PARA EL  PREMATURO Y DEL RECIEN NACIDO < 2500 g [8] ^{, [9]} .

Los requerimientos del recién nacido prematuro son diferentes a los que tiene el recién nacido a término por [10] :

·        Inadecuado almacenamiento de nutrientes

·        Mayor velocidad de crecimiento

·        Inmadurez de los sistemas fisiológicos (principalmente gastrointestinal y renal)

·        Presencia de enfermedades

La estrategia en la alimentación se debe evaluar individualmente. Se dispone de las siguientes leches para la alimentación:

·        Leche materna

·        Leches de fórmula para prematuros.

·        Leches de fórmula para recién nacidos a término (iniciación)

·        Leches de fórmula especiales.

·        Leche de vaca entera (no modificada).

Siempre se estimulará la administración de leche materna a los prematuros [11] . En caso de ser necesario administrar una leche de fórmula [12] , esta decisión no se tomará sin antes reforzar la nutrición con leche materna, hacer una evaluación económico-social de la familia y en lo posible una visita domiciliaria. Cuando la alimentación sustitutiva es: aceptable, factible, costeable, sostenible y segura la podremos formular [13] , pero si la alimentación sucedánea de la que se dispone no cumple con todos estos requisitos, se recomienda la lactancia materna exclusiva [14] ^{, [15] , [16]} .

Leche materna [17]

La leche materna es la fuente preferencial para la nutrición enteral para todos los neonatos incluyendo los prematuros y los enfermos. Es considerada el “estándar de oro” para la nutrición del neonato debido a su única combinación de nutrientes, enzimas, hormonas y componentes inmunes.

La leche materna pretérmino inicialmente tiene más calorías y proteínas que la leche materna a término, pero después de dos semanas es inadecuada para soportar el crecimiento a la velocidad de crecimiento intrauterino en los prematuros de muy bajo peso (< 1500 g). Las preocupaciones de utilizar leche materna como fuente única de nutrición en el < 1500 g incluyen [18] :

·        Disminución en el crecimiento

·        Disminución en la mineralización ósea y osteopenia

·        Deficiencias nutricionales (proteínas, calcio, fósforo, sodio, hierro, zinc y algunas vitaminas).

Por lo anterior se recomienda fortificar la leche materna [19] ^{, [20] , [21]} con agregados especiales que no existen en el país. Debido a esto recomendamos complementar con una fórmula para prematuros a los pacientes menores de 1500 g al nacer, en aquellos que no muestren un adecuado crecimiento y en los que no toleren grandes volúmenes de leche.

Leches de fórmula para prematuros (24 calorías/onza)¹⁰.

Estas fórmulas se preparan a base de leche de vaca modificada en su composición con el agregado de diferentes proteínas, aceites, calcio, fósforo, hierro y vitaminas. Las disponibles actualmente en el mercado satisfacen la mayoría de las necesidades del lactante en crecimiento.

Se recomienda su empleo para el recién nacido menor de 2.500 g. No es apropiada para la mayoría de lactantes que pesen mas de 2.500 g, debido al alto contenido de vitamina A y D y el riesgo de hipervitaminosis.

No existe un peso ni una edad especifica para hacer la transición de leche de fórmula para prematuros a leche de fórmula de iniciación. Esta decisión se hará individualmente y se basará en¹⁰:

·        La valoración nutricional por examen físico y antropometría.

·        La velocidad de crecimiento.

·        La ingesta actual principalmente de calorías.

Leches de fórmula de iniciación para recién nacidos a término (20  calorías / onza).

Se utilizarán las fórmulas fortificadas con hierro. Las leches de fórmula han sido clasificadas como bajas en hierro si contienen menos de 6.7 mg/L de hierro y fortificadas si contienen más de 6.7 mg/L de hierro [22] ^{, [23]} .

Dependiendo de la valoración nutricional, velocidad de crecimiento e ingesta se pueden administrar a partir de los 2500 g.

Fórmulas especiales.

Las fórmulas antirreflujo no son adecuadas para el prematuro debido a que no llena los requerimientos nutricionales, aumenta el riesgo de lactobezoares y porque no sirve para el manejo del reflujo gastroesofágico^{1, 9}..

Las fórmulas a base de soya no se recomiendan para el prematuro debido a que no llena los requerimientos nutricionales y causa malabsorción de carbohidratos y minerales^{1, 9}.

Leche de vaca entera.

La leche de vaca se puede usar después del primer año de edad. Existe consenso de NO recomendar la leche de vaca entera, aun en neonatos a término, durante el primer año de vida^{1, 9}.

Suplementación proteico-calórica.

Los lactantes que no pueden tolerar grandes volúmenes de leche debido a enfermedad pulmonar, cardiaca o renal, o que no crecen en forma adecuada pueden requerir la administración de leche de fórmula con mayor densidad calórica (27, 30 calorías/onza) no disponibles en el país. El aumento en la densidad calórica se puede lograr agregando componentes modulares de carbohidratos y/o grasas. En los alimentados con biberón puede considerarse el agregado de aceites vegetales que proporciona 9 calorías/ml y/o polímeros de glucosa que proporciona 4 calorías/g teniendo en cuanta que se debe mantener la carga renal de solutos y el balance de los macronutrientes¹. En el que recibe leche materna se suplirá con fórmula.

SUPLEMENTACION.

Se denomina suplementación a la administración de medicamentos nutricionales adicionales a la alimentación, estos solo se administrarán después de que el neonato esté recibiendo una nutrición CESA.

Todo recién nacido debe recibir una inyección intramuscular de vitamina K tan pronto como sea posible^{9, [24]} . Se recomienda una dosis de 0.5 a 1.0 mg. Se necesitan más  estudios para recomendar la administración de vitamina K oral.

Todo neonato alimentando con leche materna debe recibir suplemento diario de hierro y vitamina D durante el primer año de vida^{1, 9,22,23}.

Los requerimientos estimados de hierro para el recién nacido a término son de 1 mg/kg/día. Para el prematuro con peso entre 1500 a 2000 g es de 2 mg/kg/día, si pesa menos de 1500 g los requerimientos son de 4 mg/kg/día. Los prematuros que reciben eritropoyetina necesitan al menos 6 mg/kg/día.

Los requerimientos de vitamina D  son de 200-400 UI/día [25] .

Todo neonato alimentado con leche de fórmula debe recibir una leche de fórmula fortificada con hierro, si esto no es posible debe recibir suplementación con hierro^{1, 22,23}. Los requerimientos de hierro de algunos prematuros son muy altos de tal forma que en algunos casos, a pesar de estar recibiendo una leche de fórmula fortificada con hierro que generalmente aporta de 1 a 2 mg/kg/día de hierro, se recomienda suplir con hierro.

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA.

La nutrición con leche materna exclusiva se recomienda hasta los 6 meses de edad y mantenerla en lo posible hasta los 2 años o mas [26] .

Se acepta en general que los prematuros están en condiciones de iniciar la ingesta de semisólidos y sólidos cuando cumplan 6 meses de edad corregida y estén  aptos neurológicamente. Los alimentos a usar son básicamente los preparados en el hogar, la carne, aves, pescado, huevo y  vegetales ricos en vitamina A deben ofrecerse diariamente de tal forma que llenen los requerimientos principalmente de hierro y zinc [27] .

 

BIBLIOGRAFÍA.